Văn bản đề nghị đánh giá, công nhận phạm vi ảnh hưởng, hiệu quả của sáng kiến của đơn vị công nhận sáng kiến

Nội dung tài liệu: Văn bản đề nghị đánh giá, công nhận phạm vi ảnh hưởng, hiệu quả của sáng kiến của đơn vị công nhận sáng kiến

1. Phụ lục 1. Văn bản đề nghị đánh giá, công nhận phạm vi ảnh hưởng, hiệu quả của sáng kiến của đơn vị công nhận sáng kiến CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Tên cơ quan/đơn vị Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: / Nam Định, ngày tháng năm TỜ TRÌNH Về việc đề nghị công nhận phạm vi ảnh hưởng, hiệu quả áp dụng của sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Nam Định Căn cứ Luật Thi đua, Khen thưởng và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật thi đua, khen thưởng; Căn cứ Nghị định số 13/2012/NĐ-CP ngày 02 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ ban hành Điều lệ Sáng kiến; Căn cứ Nghị định số 91/2017/NĐ-CP ngày 31 tháng 7 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật thi đua, khen thưởng; Căn cứ Thông tư 18/2013/TT-BKHCN của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến ban hành kèm theo Nghị định 13/2012/NĐ-CP ngày 02 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ, (tên tổ chức) đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ xét, công nhận và đánh giá phạm vi ảnh hưởng, hiệu quả áp dụng của các sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học (có danh sách và hồ sơ kèm theo). Tổng cộng (số lượng) có : . Sáng kiến/đề tài đề nghị đánh giá. Kính đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ xét duyệt./. Nơi nhận: THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ - Sở KH&CN Nam Định; (Ký, ghi họ và tên, đóng dấu) - Lưu: VT.
2. DANH SÁCH SÁNG KIẾN Đề nghị công nhận phạm vi ảnh hưởng, hiệu quả áp dụng của sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học (Kèm theo tờ trinh số .) STT Tên sáng kiến/đề Tác giả Tên cơ quan, Tỷ lệ đóng góp Số quyết định tài đơn vị công nhận sáng kiến cơ sở/Quyết định công nhận kết quả đề tài
3. Phụ lục 2. Hồ sơ sáng kiến (TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN) (TÊN CƠ QUAN ÁP DỤNG SÁNG KIẾN) HỒ SƠ SÁNG KIẾN (Tên sáng kiến) Tác giả: Trình độ chuyên môn: Chức vụ: Nơi công tác: Địa danh, Ngày tháng năm
4. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN Kính gửi: Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây: Ngày Nơi công Tỷ lệ (%) đóng góp vào Trình độ Số tháng tác Chức việc tạo ra sáng kiến Họ và tên chuyên TT năm (hoặc nơi danh (ghi rõ đối với từng đồng môn sinh thường trú) tác giả, nếu có) 1 2 Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến: - Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến): - Lĩnh vực áp dụng sáng kiến: - Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử, (ghi ngày nào sớm hơn): - Mô tả bản chất của sáng kiến: - Những thông tin cần được bảo mật (nếu có): - Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến: - Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả: - Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có): Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
5. Ngày Nơi công Trình độ tháng tác (hoặc Chức Nội dung công TT Họ và tên chuyên năm nơi thường danh việc hỗ trợ môn sinh trú) 1 2 Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. , ngày tháng năm Người nộp đơn (Ký và ghi rõ họ tên)
6. THÔNG TIN CHUNG VỀ SÁNG KIẾN THÔNG TIN CHUNG 1. Tên sáng kiến: 2. Lĩnh vực áp dụng sáng kiến: 3. Thời gian áp dụng sáng kiến: Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm 4. Tác giả: Họ và tên: Năm sinh: Nơi thường trú: Trình độ chuyên môn: Chức vụ công tác: Nơi làm việc: Điện thoại: Tỷ lệ đóng góp tạo ra sáng kiến: .% 5. Đồng tác giả (nếu có): Họ và tên: Năm sinh: Nơi thường trú: Trình độ chuyên môn: Chức vụ công tác: Nơi làm việc: Điện thoại: Tỷ lệ đóng góp tạo ra sáng kiến: .% 6. Đơn vị áp dụng sáng kiến: Tên đơn vị: Địa chỉ: Điện thoại:
7. BÁO CÁO SÁNG KIẾN I. Điều kiện hoàn cảnh tạo ra sáng kiến: II. Mô tả giải pháp kỹ thuật II.1. Mô tả giải pháp trước khi tạo ra sáng kiến II.2. Mô tả giải pháp sau khi có sáng kiến III. Hiệu quả do sáng kiến đem lại: III.1. Hiệu quả kinh tế (Giá trị làm lợi tính thành tiền): III.2. Hiệu quả về mặt xã hội (Giá trị làm lợi không tính thành tiền(nếu có)): a. Giá trị làm lợi cho môi trường: b. Giá trị làm lợi cho an toàn lao động: c . Giá trị làm lợi khác: IV. Cam kết không sao chép hoặc vi phạm bản quyền. CƠ QUAN ĐƠN VỊ TÁC GIẢ SÁNG KIẾN ÁP DỤNG SÁNG KIẾN (Ký tên) (xác nhận)
8. (Ký tên, đóng dấu) CÁC PHỤ LỤC KÈM THEO BÁO CÁO 1. Bản vẽ mô tả chi tiết giải pháp của sáng kiến (nếu có) 2. Ảnh minh họa sáng kiến được áp dụng trong thực tế 3. Sản phẩm khác kèm theo (nếu có) 4. Các hồ sơ chứng minh áp dụng tại các đơn vị khác nhau